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关于子宫肌瘤诊疗这10点你必须知道!派特灵派特生物科普

发布时间:2022-08-19 10:36:54 来源:英皇体育官方网站 作者:英皇体育APP官网    

  子宫肌瘤由平滑肌细胞和纤维细胞组成,圆形,质地较硬,切面可见漩涡状或编织状结构,排列致密,好发于30~50岁妇女。只有约1/3子宫肌瘤有症状,主要和生长部位有关。

  子宫肌瘤表现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有密切关系,概括起来主要有如下几个方面:

  (1)月经量的改变,如月经增多,经期延长、淋漓出血及月经周期缩短,可发生继发性贫血;

  (3)影响宫腔形态、阻塞输卵管开口或压迫输卵管使之扭曲变形等均可能导致不孕;

  (6)黏膜下肌瘤可引起痛经,浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛,肌瘤红色变性时可出现腹痛伴发热。

  多数子宫肌瘤是在体检或出现相关症状时行妇科检查提示子宫不规则增大时发现的。临床多依赖妇科超声,正常子宫肌层、子宫肌瘤和子宫内膜在超声影像中存在一定的差异,因此超声在诊断子宫肌瘤中有独特的价值。

  妇科超声检查时确定了子宫内膜线之后,结合正常肌层的回声便可进而明确整个子宫的形态。若发现一些异常回声的团块,再结合瘤体的边界、血供等情况便可初判为子宫肌瘤。

  对于复杂的包块,则应结合 MRI 或 CT 进一步鉴别诊断子宫内膜息肉、肉瘤和腺肌症等疾病。对于子宫内膜息肉与粘膜下子宫肌瘤,宫腔镜切除后活检则是鉴别金标准。

  (1)核分裂指数>10个/10个高倍视野(10HPF),无瘤细胞凝固性坏死,但有中-重度的细胞不典型性。

  (2)有中-重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死,核分裂可多可少,常可见异常的核分裂。

  (3)核分裂指数>10个/10HPF,细胞不典型性不明显,但有瘤细胞的凝固性坏死。

  (1)低恶性潜能的平滑肌肿瘤:虽有瘤细胞凝固性坏死,但细胞不典型性不明显,核分裂指数为5-9个/10HPF;

  (2)不典型平滑肌瘤伴低度复发危险:无瘤细胞凝固性坏死,瘤细胞有中-重度不典型性,但核分裂指数<10个/10HPF;

  (3)核分裂活跃的平滑肌瘤:无瘤细胞凝固性坏死,无或轻度细胞不典型性,核分裂指数为5-20个/10HPF。

  治疗方案的最终确定需要是基于以患者为中心的共同决策,应就所有可用的和可获取的治疗方案向患者提供咨询,并讨论各种治疗方案的利弊风险。

  常用的子宫肌瘤治疗方法。注:GnRH = 促性腺激素释放激素;LNG-IUD = 左炔诺孕酮宫内缓释系统;UAE = 子宫动脉栓塞;Elagolix = 恶拉戈利;Relugolix = 瑞卢戈利。

  4.无法手术治疗。药物以缩小肌瘤的药物和改善月经的药物为主,前者以促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)为代表,后者以非甾体抗炎药、复方口服避孕药及补充铁剂、纠正贫血等药物为代表。

  手术治疗需要达到对应的手术指征,如药物治疗无效、肌瘤超过4cm、出现压迫症状及疑似恶变等。手术一般分为2大类,子宫切除术和肌瘤切除术,前者顾名思义需要切除整个子宫,不适用于有生育需求的患者,通常需要开腹手术,医源性创伤较大;后者多是通过腹腔镜直接进行肌瘤切除,可以保留子宫,但存在复发的风险,创伤相对于子宫切除术要小很多。

  经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术,取决于术者的手术操作技术和经验,以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(如10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。

  此外,对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者,肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险,应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术,术前应注意子宫颈癌的筛查,以减少子宫颈残端癌的发生。

  2014年4月份FDA声明,因“子宫肌瘤”行子宫切除术或肌瘤剔除术中子宫肉瘤发生率为1/352。电动粉碎肌瘤可能使隐匿的恶变组织播散,降低生存时限。由于术前缺乏有效鉴别子宫肌瘤与肉瘤的方法,不建议继续使用肌瘤粉碎器。针对这一问题,中国协和医科大学北京协和医院朱兰教授等人发现我国30个省市30家医院的33723例子宫肌瘤剔除术中子宫肉瘤的发生率为 0.18%。

  因此共识建议:恶性风险与是否绝经后、肌瘤生长快和超声检查显示肌瘤血流丰富(尤其是中心部位血流丰富)相关。因为不高的恶变发生率而简单禁用电动旋切器不免有失偏颇,不过若使用,在使用前应向患者充分知情告知并签字。

  适合于 0 型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤,肌瘤直径≤5.0 cm;肌壁间内突肌瘤,肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm;各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤;宫腔长度≤12 cm;子宫体积孕 8~10 周大小,排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外,子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。

  可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行,能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性,与开腹手术相比,具有减少围手术期并发症,缩短住院时间,减少疼痛,改善生命质量,恢复快。

  阴道手术也有一定的局限性,由于阴道手术视野小,操作空间受到局限,手术难度大,若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度,操作不当易损伤邻近器官,增加感染机会,对术者的操作技巧有较高要求。提高术者的手术熟练程度至关重要,术前充分评估是保证手术成功的重要基础。

  子宫动脉栓塞术(UAE)是通过阻断子宫动脉,减少子宫肌瘤的血液供应,阻止或延缓肌瘤的生长,由于阻碍的子宫血流,对于有生育需求的患者不建议使用,因为胚胎发育需要大量的血供进行营养维持,才能更好的发育。

  聚焦超声消融手术(FUAS)是通过体外超声聚焦,在焦点处产生65-100℃的高温对病灶组织进行消融,然后通过机体自行吸收,优点是无创伤、不开刀、痛苦小、术后恢复快,缺点是不适用于所有子宫肌瘤患者且有复发的风险。

  推荐加或不加激素反向添加的促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂,用于与子宫肌瘤相关的 AUB-L 和子宫增大的短期治疗,并可作为其他治疗策略的过渡。

  对于希望保留子宫并悉知关于治疗后的生殖结局数据有限的子宫肌瘤患者,可以推荐采用子宫动脉栓塞(AUE)介入治疗。

  当选择子宫切除术治疗症状性子宫肌瘤时,应尽可能地推荐最微创的入路,如果可行,经阴道入路是微创入路中的首选。

  口服 GnRH 拮抗剂联合激素反向添加可用于 AUB-L 的治疗,且最长可达2 年。

  含 52 mg 左炔诺孕酮的宫内缓释系统(LNG-IUD)可用于治疗AUB-L。

  对于希望保留子宫并悉知关于治疗后的生殖结局数据有限的子宫肌瘤患者,可采用腹腔镜下射频消融术作为一种微创治疗。

  对于那些希望保留子宫或有生育要求并能接受复发风险的症状性肌瘤患者,建议将子宫肌瘤剔除术作为一种手术治疗选择。

  当选择子宫肌瘤剔除术作为症状性子宫肌瘤的手术治疗时,在可行和适当的情况下应考虑微创入路。

  对于那些无生育要求或不希望保留子宫,并悉知相关长期健康风险的子宫肌瘤患者,建议将子宫切除术作为肌瘤相关 AUB-L 和肿块压迫症状的最终选择。

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